Здравоохранение в регионах: парадоксы статистики и проблемы управления

Президент России Владимир Путин 3 декабря в послании к Федеральному Собранию уделил большое внимание вопросам здравоохранения.

«Главный результат всей нашей политики в этой сфере, — заявил он, — рост продолжительности жизни. За десятилетие она увеличилась более чем на пять лет и в текущем году, по предварительным оценкам, превысит 71 год».

Вместе с тем оптимизация сети медицинских учреждений, сокращение финансирования здравоохранения и колебания показателей смертности населения вызвали в СМИ и на дискуссионных площадках Общероссийского народного фронта (ОНФ) и Комитета гражданских инициатив (КГИ) острые споры экспертов о необходимости изменений в государственной политике. Аргументами в их спорах часто выступают данные статистики, анализировать которые нелегко, но полезно!

ДОСТУПНАЯ НЕДОСТУПНОСТЬ

В сентябре 2015 года на форуме ОНФ «За качественную и доступную медицину!» были презентованы интерактивная карта и рейтинг регионов «Качество и доступность медпомощи в России», которые подготовлены ОНФ и Фондом независимого мониторинга «Здоровье». Как указали авторы исследования, при подготовке карты за основу были взяты 11 демографических показателей Росстата, а также показатели обеспеченности населения медицинским персоналом.

Дагестан в рейтинге попал в третью группу регионов, где качество и доступность медицинской помощи оценивается на «удовлетворительно», тогда как Чеченская Республика (ЧР), благодаря учёту динамики показателей, попала в группу «отличников» (3-место) с 49,5 балла.

Между тем сравнительный анализ конкретных показателей позволяет лучше понять ситуацию с доступностью медпомощи в регионах. Начнём с показателя мощность (число посещений в смену) амбулаторно-поликлинических организаций.

По данным Росстата за 2013 год, по России в среднем такая мощность на 10 тыс. человек населения составила 264,5, тогда как по Северо-Кавказскому федеральному округу (СКФО) — 169,4, по Чечне — 184,5, а по Дагестану — 113,1, это самый низкий уровень обеспеченности площадями. Получается, что отставание Дагестана от среднероссийского показателя почти в 2,4 раза, а от среднеокружного — в 1,5 раза! За 2014 год мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в республике выросла до 114,7, но ситуацию это изменило мало. Строительство поликлиник, которое ведётся в рамках федеральных и региональных программ, пока не позволяет сократить отставание. Не лучше положение с этим и в Ингушетии.

Другой индикатор доступности медицины — численность населения на одну больничную койку. И он тоже показывает значительное отставание возможностей получения стационарной медпомощи в Дагестане, поскольку по России в целом он составил в 2013 году 110,3, по СКФО — 131,3, ЧР — 134,8, а по Дагестану — 141,9. То есть в Дагестане превышение общероссийского показателя нагрузки составляет 28,6 %. Хуже дела только в Ингушетии, где численность населения на одну больничную койку по итогам 2013 года равнялась 216,9, и в Ленинградской области — 144,5.

Сравним количество населения, приходящегося по итогам 2013 года на 1 врача: по России — 204,5 человек, по СКФО — 242,8, по Дагестану — 253,9. Превышение среднероссийской нагрузки (потенциальной) в Дагестане почти на четверть.

Впрочем, нагрузка на врача в Ингушетии — 265,2, Чечне — 370,9. Нельзя сказать, что количество врачей в этих трёх республиках не увеличилось, но темпы их роста пока несильно влияют на отставание, копившееся по разным причинам десятилетиями.

Что касается численности населения на одного работника среднего медицинского персонала, то цифры Росстата за 2013 год показывают, что по стране она составляет 94,6, СКФО — 109,6, Дагестану — 121,7, Ингушетии — 129,8, ЧР — 136,6. Опять же отставание показателей этих трёх республик от среднероссийских на четверть и выше.

Судя по данным органов Росстата в СКФО, по итогам 2014 года вышеперечисленные удельные показатели существенно не изменились.

БОЛЕЕМ ПО-РАЗНОМУ

Проанализируем следующий показатель — заболеваемость на 1 000 человек населения, которая составила по итогам 2013 года 799,4. Если перевести цифру в проценты, то получается около 80 %, или каждые 4 из 5 граждан болели. Такое соотношение условно, так как один человек может прийти к врачу с «букетом» заболеваний.

Симптоматично, что в 2005 году заболеваемость равнялась 743,7 на 1 000 человек, с небольшими колебаниями продолжала расти все последующие годы и увеличилась к 2014 году почти на 7 %.

Но были и исключения. В СКФО заболеваемость на 1 тысячу с уровня 701,7 в 2005 году уменьшилась до 609,4, а в период 2010-2013 гг. доросла до 687,1. Тем не менее это самый низкий уровень среди федеральных округов. То есть на Северном Кавказе, в том числе в некоторых субъектах РФ Южного федерального округа, болеют на 22-23 % реже, чем в среднем по России.

Одни эксперты связывают рост цифр заболеваемости с расширением кампании по диспансеризации и профилактике заболеваний и одновременно — с выявлением латентных больных, другие — с приписками для получения больших средств из ФОМСа, третьи — с опасениями коллективов медорганизаций попасть под процесс оптимизации, который зачастую носил характер простого сокращения.

Но так или иначе данные Росстата о заболеваемости по основным классам болезней и регионам познавательны. Так, основной вклад в общую заболеваемость по стране (338,4 на 1 000 человек) повсеместно вносят болезни органов дыхания, которыми в СКФО (250,2) болеют реже. Скорее всего, это связано с тёплым климатом, проживанием значительной части населения в сельской местности, где ОРЗ имеет меньше шансов на распространение. Тем не менее по сравнению с 2010 годом заболеваемость по этому классу выросла в 2013 году на 4,4 %.

Из таблиц Росстата следует также, что, как правило, чем севернее регион, тем выше общий уровень заболеваемости, в том числе по болезням органов дыхания, что вполне увязывается с зависимостью здоровья от благоприятности условий проживания.

Второе место среди болезней населения занимают «травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин», куда включаются и травмы, полученные в автоавариях. По России в среднем на 1 000 человек в 2013 году приходилось 92,5 обратившихся за медпомощью. По сравнению с 2010 годом показатель по этому классу заболеваний вырос менее чем на 1 %.

На третье место вышли заболевания мочеполовой системы. В 2010 году ими болели каждые 47,9 человек на 1 000 граждан, а в 2013 — 49,8. Рост — на 4,4 %!

Близки к ним по уровню массовости болезни кожи и подкожной клетчатки. Вероятно, благодаря новым лечебным препаратам их уровень снизился с 48,2 на 1 000 жителей в 2010 до 47,0 — в 2013-м.

Далее по «популярности» следуют болезни органов пищеварения (35,2 на 1 000 человек в 2013 году), глаза и его придаточного аппарата (35,0), костно-мышечной системы и соединительной ткани (32,3), некоторые паразитарные и инфекционные болезни (30,9), болезни системы кровообращения (29,9), уха и сосцевидного отростка (28,0).

Невысокими уровнями на фоне этих заболеваний отличаются «модные» «болезни нервной системы» (16,5) и «новообразования» (11,4).

Сравнения показателей одной и той же группы болезней по регионам за 2013 год показывают, что разброс величин порой кратен, при этом те или иные большие отклонения от средних значений были зафиксированы и три года назад. Например, в Ненецком автономном округе в 2010 году фиксируется максимально высокий уровень болезней мочеполовой системы — 141,6 на 1 000 человек, что превышает среднероссийский показатель почти в 3 раза! Проходит 3 года, и, по данным за 2013 год, этим же болезням подвержено 126,9 из 1 000 жителей этого же региона, что в 2,5 раза больше, чем по стране в среднем! Почти двукратное превышение среднероссийского уровня было отмечено и в Чувашской Республике, и Ямало-Ненецком автономном округе в 2010 году; таким же он оставался в 2013 году! Казалось бы, региональные власти, получив такую информацию об аномально высоком уровне тех или иных болезней, должны были бы принять дополнительные меры к снижению уровня заболеваемости, но, увы...

Тревогу должны вызывать у органов управления Ингушетии и Чечни высокие значения заболеваемости органов кровообращения в 2010 и 2013 гг. Сохранялось кратное превышение среднероссийского показателя по болезням системы пищеварения в Ненецком округе, Дагестане, Ингушетии, Ямало-Ненецком округе, Алтайском крае, Омской и Сахалинской областей и Якутии.

Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, отмечены у 4,7 россиян из 1 000 человек населения, а в Дагестане, Ингушетии и Чечне эти показатели составили соответственно 40.3, 37.1 и 42.2, то есть в 8-9 раз выше!

В этих республиках отмечается также 2-2,5 кратное превышение среднеросссийских значений по болезням нервной системы. И, судя по малоизменившимся данным за период 2010-2013 гг., власти и контролирующие органы существенных усилий к решению проблемы вряд ли приложили.

УМИРАЕМ ТОЖЕ ПО-РАЗНОМУ

Случаи смерти подвержены особому учёту, и по ним информация собирается и публикуется в оперативном режиме. По данным Росстата, количество умерших за 10 месяцев 2015 года на 1 000 человек населения сохраняется на уровне 2014 года — 13,1. Отрадно то, что количество умерших детей до 1 года уменьшилось с 7,5 в 2014 до 6,6 в 2015 году.

Распределение покинувших сей мир (1600,4 тыс. чел.) по причинам смерти показывает, что почти половина из них (48,7 %) стали жертвами болезней кровообращения. Это 779,1 тыс. человек за 10 месяцев.

На втором месте идут «новообразования» — 15,5 %, или 248,1 тыс. человек.

В результате внешних причин смерти умерло 8,6 %, или 131,7 тысячи граждан страны, в том числе 20,1 тысячи от всех видов транспортных несчастных случаев (1,3 % от общего числа умерших).

Следующие ступеньки занимают болезни органов пищеварения (5,3 %), органов дыхания (4,0 %), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (1,7 %).

Из приведённых данных следует, что структура причин смерти существенно отличается от структуры заболеваемости. Так, заболеваемость органов дыхания высока, а смертность по ним низка. В то же время доля тех, у кого болезни органов кровообращения, невелика, а смертность от них очень высокая!

В разрезе регионов по подсчётам за 10 месяцев 2015 года самая высокая смертность зафиксирована в Псковской области — 1836,9 на 100 000 человек населения при среднероссийском уровне в 1313,7. Наименьший уровень смертности в Ингушетии — 329,2, Чечне — 478,3 и Дагестане — 531,3, что в 2-4 раза ниже среднероссийского показателя. Причём в отличие от большинства регионов в этих республиках фиксируется уменьшение смертности (на 2-3 %) по сравнению с 2014 годом.

Смертность от болезней системы кровообращения в среднем по РФ составила за 10 месяцев 2015 года 639,5 единиц на 100 тыс. жителей. Наибольший уровень отмечен в Псковской — 1103,7 и Новгородской областях — 1001,8, а также в Республике Крым — 1009,4. Наименьший — в Ингушетии — 150,4, Дагестане — 231,0 и Чечне — 260,2.

От новообразований за тот же период умерло 203,6 единицы из 100 тысяч граждан РФ. Уровни заболеваемости новообразованиями в регионах в подавляющем большинстве находятся в диапазоне +/- 30 % от среднего, то есть в этом случае разброс не так велик. Исключением стал г. Севастополь, где этот показатель составил 287.2, и республики Ингушетия — 55,8, Дагестан — 70,6 и Чечня — 86, а также Ямало-Ненецкий — 97,2 и Чукотский автономные округа — 99,6. Выводы — очевидны!

ДАВАЙ, НЕ ДАВАЙ...

Таким образом, уровни смертности и заболеваемости в регионах не зависят напрямую от уровней мощности амбулаторно-поликлинических учреждений, численности населения на одну больничную койку, количества врачей и медсестёр. Осталось разобраться с влиянием финансирования.

Большинство экспертов и активистов ОНФ и КГИ настаивают на сохранении финансирования отрасли на уровне 3,5 % от ВВП с последующим увеличением доли до 5,5 %*. Сокращение расходов из федерального (до 3,4 % ВВП в 2016 году) и региональных бюджетов неминуемо приведёт, по их мнению, к повышению уровня смертности и снижению продолжительности жизни. Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медпомощи и медобразования Гузель Улумбекова в своём докладе в КГИ 21 ноября продемонстрировала график прямой зависимости роста продолжительности жизни от объёмов финансирования здравоохранения в России в 2008-2013 гг. и в 6 новых странах ЕС.

Однако в том же докладе представлена инфографика зависимости общего коэффициента смертности (ОКС) от подушевых госрасходов в регионах РФ на здравоохранение в 2014 году. Из неё видно, что наименьшие среди российских регионов госзатраты на отрасль в Дагестане, Ингушетии и Чечне (13-15 тыс. рублей на 1 чел.), но это не привело к росту ОКС, наоборот, его низкие значения стали ещё меньше, а продолжительность жизни выросла до 76-78 лет!

Таким образом, нет прямой зависимости между объёмами финанансирования и изменением ОКС. И секрет этих республик не столько в высокой квалификации врачей, диспансеризации и профилактике, на расширении которых резонно настаивают многие эксперты, и не в ремонте зданий и закупке современного оборудования, потому что существенных сдвигов в 2015 году тоже не произошло, а сколько в здоровом образе жизни, который сформировался на основе улучшения материальных условий, повышения бытовой культуры, соблюдения религиозных и национальных традиций. Он включает в себя не только отказ от вредных привычек (алкоголь и табакокурение), но и приверженность семейным ценностям.

ЗДОРОВЬЕ КУПИШЬ

В то же время по уровню заболеваемости Дагестан, Чечня и Ингушетия не намного уступают среднероссийским показателям, а по некоторым — и превосходят их. И вряд ли найдутся эксперты, которые скажут о высокой квалификации местных врачей. Хотя среди них таковые есть! Но в целом элита, да и средние слои, особенно по серьёзным болезням, предпочитают лечение за рубежом, в Москве, Санкт-Петербурге, Ростове, Астрахани. Дело дошло до того, что глава Дагестана Рамазан Абдулатипов настойчиво порекомендовал чиновникам лечиться внутри республики, ссылаясь на возросшие уровни оснащения медтехникой и квалификации врачей.

Неоднозначным фактором здравоохранения является и серая медицина, по аналогии с понятиями серая, теневая экономика. И это касается не только развернувшегося в последние недели в Москве скандала с приписками по оказанию медуслуг. Речь об устоявшейся практике взаимоотношений по принципу «не подмажешь — не поедешь»! Это стало нормой настолько, что ни жалоб, ни скандалов, ни уголовных дел по этому поводу в Дагестане нет. Хотя периодически скандалы и суды возникают в связи с неоказанием должной помощи с тяжкими последствиями. Как сообщил в интервью в прошлом номере «СР» директор ТФОМС РД Магомед Сулейманов, за первое полугодие 2015 года фондом рассмотрено 499 обращений, среди которых на первом месте, с тенденцией к росту, жалобы на неудовлетворительную организацию работы медучреждений. Упомянуты жалобы и на лекарственное обеспечение, и качество медпомощи, но ни в каком контексте не упомянуты взятки! Не случайно Минздрав Дагестана, по сообщению ОНФ от 8 декабря, остался одним из органов, так и не создавшим на сайте, в соответствии с законодательством, раздел о противодействии коррупции и не разместившим сведений о доходах главврачей.

О серой медицине говорит и сообщение Сулейманова о 97 тысячах (!) граждан, которые получили временные страховые полисы ОМС, но не приходят, несмотря на неоднократные напоминания, за постоянными документами!

В качестве «лекарства» от экономической неэффективности медицины на площадках ОНФ и КГИ предлагалось либо вернуться к модели прямого бюджетного финансирования, либо повернуть медстраховые компании к рисковой форме работы.

А пока серую медицину пытается вытеснить частная. В Дагестане, сообщил Магомед Сулейманов, в системе ОМС функционирует 201 медорганизация, из которых 64 — частной формы собственности. То есть почти треть! Может, так оно честней будет?!

Обсудить

В комментариях недопустимы и будут удалены: реклама, оскорбления, клевета, любые нарушения законов РФ.